鹽酸吡格列酮分散片

鹽酸吡格列酮分散片使用說明書

【藥品名稱】
通用名稱：鹽酸吡格列酮分散片
商品名稱：安多健
英文名稱：Pioglitazone Hydrochloride Dispersible Tablets
漢語拼音：Yansuan Pigelietong Fensan Pian
【成份】本品活性成分為鹽酸吡格列酮。
【性狀】本品為白色或類白色片。
【適應癥】
對于2型糖尿病（非胰島素依賴性糖尿病，NIDDM）患者，鹽酸吡格列酮可與飲食控制和體育鍛煉聯合以改善和控制血糖。鹽酸吡格列酮可單獨使用，當飲食控制、體育鍛煉和單藥治療不能滿意控制血糖時，它也可與磺脲類、二甲雙胍或胰島素合用。
2型糖尿病的控制還應包括營養咨詢、必要的減肥和體育鍛煉。這些努力不僅在2型糖尿病的初始治療時很重要，在藥物維持治療時也是如此。
【規格】30mg（以吡咯列酮計）
【用法用量】鹽酸吡格列酮應每日服用一片，服藥與進食無關。
本品為分散片，使用時將其加入適量水中，攪拌均勻后服用。
糖尿病治療應個體化。治療反應用HbAlc評價更理想，與單用FBG相比，它是評價長期血糖控制的更好指標。HbAlc反映了過去2到3個月的血糖情況。臨床應用時，我們建議，除非血糖控制變差，患者的鹽酸吡格列酮治療應足夠長（3個月），以評價HbAlc的改變。
單藥治療單用飲食控制和體育鍛煉不足以控制血糖時，可進行鹽酸吡格列酮單藥治療，初始劑量可為15mg（相當于1/2片）或30mg（相當于1片）1次/日。如對初始劑量反應不佳，可加量，直至45mg（相當于1?片）1次/日。如患者對單藥治療反應不佳，應考慮聯合用藥。
聯合治療磺脲類：與磺脲類藥物合用時，鹽酸吡格列酮初始劑量可為15mg（相當于1/2片）或30mg（相當于1片）1次/日。當開始用鹽酸吡格列酮治療時，磺脲類劑量可維持不變。當病人發生低血糖時，應減少磺脲類用量。
二甲雙胍：與二甲雙胍合用時，鹽酸吡格列酮初始劑量可為15mg（相當于1/2片）或30mg（相當于1片）1次/日。開始鹽酸吡格列酮治療時，二甲雙胍劑量可維持不變。一般而言，與二甲雙胍合用時，二甲雙胍無須降低劑量也不會引起低血糖。
胰島素：與胰島素合用時，鹽酸吡格列酮初始劑量可為15mg（相當于1/2片）或30mg（相當于1片）1次/日。當開始用鹽酸吡格列酮治療時，胰島素用量可維持不變。對于聯用鹽酸吡格列酮和胰島素的病人，當出現低血糖或血漿葡萄糖濃度低至100mg/分升以下時，可降低胰島素用量10%到25%。進一步根據血糖結果進行個體化調整。最大推薦劑量鹽酸吡格列酮劑量不應超過45mg（相當于1?片）1次/日，因為超過這一劑量的用藥尚未進行安慰劑對照的臨床研究。劑量超過30mg（相當于1片）的聯合用藥也尚未進行安慰劑對照的臨床研究。對于腎功能不全的病人，劑量無須調整。
如治療開始前，患者出現活動性肝病的臨床表現或血清轉氨酶水平升高（ALT超過正常上限2.5倍），就不應用鹽酸吡格列酮治療。所有病人在開始鹽酸吡格列酮治療前均應監測肝酶，治療中也應監測。
目前尚無鹽酸吡格列酮在18歲以下患者使用的數據，故鹽酸吡格列酮不宜用于兒童患者。
目前尚無鹽酸吡格列酮與其它噻唑烷二酮類藥物合用的數據。
【不良反應】血液學：鹽酸吡格列酮可能會使血紅蛋白和紅細胞壓積下降。就全部臨床研究而言，鹽酸吡格列酮治療的病人血紅蛋白均值降低了2%到4%。一般而言，此類變化出現在治療最初的4到12周時，之后相對平穩。這些變化可能與鹽酸吡格列酮造成血漿容量增加有關，目前尚未發現有重要的臨床血液學意義。
血清轉氨酶水平：在美國進行的安慰劑對照臨床試驗中，1526個鹽酸吡格列酮治療病人中共有4名（0.26%），793個安慰劑治療病人中共有2名（0.25%），ALT≥3倍正常高限。在美國進行的所有臨床研究中，2561名鹽酸吡格列酮治療病人中共有11名(0.43%)ALT≥3倍正常高限。所有有隨訪值的病人升高都為可逆性的。在接受鹽酸吡格列酮治療的群體中，最后一次訪視時膽紅素、AST、ALT、堿性磷酸酶和GGT的均值均低于基線測定時的均值。在美國，因為肝功能異常退出臨床試驗的病人不足0.12%。
在知情同意的臨床試驗中，未見導致肝衰竭的體質特異性藥物反應。
CPK水平：臨床試驗中進行必要的實驗室檢查時，曾觀察到散發、短暫的肌酸磷酸激酶（CPK）水平升高。有7位病人出現過一次、單獨的CPK升高（超過正常上限10倍，數值為2150到8610）。7位病人中，5位繼續接受鹽酸吡格列酮治療，2位是在試驗結束后出現CPK升高的。這些升高均得以恢復，且無明顯臨床后遺癥。這一情況與鹽酸吡格列酮治療的關系尚未明確。
【禁忌】對本品中的任何成分過敏及高血壓病的患者禁用。
【注意事項】一般鹽酸吡格列酮僅能在胰島素存在下發揮降糖作用，故不應用于1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒治療。
⒈低血糖癥：當患者聯合使用鹽酸吡格列酮和胰島素或其他口服降糖藥時，有發生低血糖癥的風險，此時可能有必要降低同用藥物的劑量。
⒉排卵：絕經期前不排卵的胰島素抵抗患者，噻唑烷二酮，包括鹽酸吡格列酮的治療可能導致重新排卵。作為胰島素敏感性改善的結果之一，這些患者如不采取有效避孕措施，則有懷孕的風險。
⒊血液學：鹽酸吡格列酮可能造成血紅蛋白和紅細胞壓積的降低。就所有臨床研究而言，鹽酸吡格列酮治療組病人的血紅蛋白指標降低了2%到4%。這一變化主要出現在治療開始的4到12周時，之后基本保持平穩。這些變化可能與血漿容積增加有關，在血液學方面無重要的臨床意義。
⒋水腫：水腫病人使用鹽酸吡格列酮時應謹慎。在2型糖尿病雙盲臨床試驗中，曾有鹽酸吡格列酮治療病人發生輕到中度水腫。
⒌心臟：在臨床前的試驗中，噻唑烷二酮，包括吡格列酮，可造成血漿容積增加和由前負荷增加引起的心臟肥大。有334名2型糖尿病患者參加、為期6個月的安慰劑對照研究和一項有至少350名2型糖尿病的長期（1年或以上）開放性研究中，超聲心動顯示，鹽酸吡格列酮治療病人平均左室質量指數無顯著增加，平均心臟指數無顯著降低。
在排除了按照紐約心臟病學協會（NYHA）標準心功能Ⅲ級和Ⅳ級的病人后，在臨床試驗中未見與容量增加有關的嚴重心臟不良反應（如充血性心力衰竭等）。在鹽酸吡格列酮臨床試驗中，不包括以NYHA標準心功能Ⅲ級和Ⅳ級的病人。對于紐約心臟病學協會（NYHA）標準心功能Ⅲ級和Ⅳ級的病人，鹽酸吡格列酮不宜使用。
⒍對肝臟的影響：曲格列酮是噻唑烷二酮類中的另一藥物，它有體質特異的肝毒性。上市后的臨床應用中，曾報道過罕見的肝衰竭、肝移植和死亡病例。在知情同意的2型糖尿病病人對照臨床試驗中，與安慰劑相比，曲格列酮組具有臨床意義的肝酶升高（ALT超過3倍正常上限）更多見，還報道了很少見的可逆性黃疸病例。
在世界范圍內的臨床研究中，共有超過4500名受試者接受了鹽酸吡格列酮治療。在美國進行的臨床研究中，超過2500名2型糖尿病病人使用了鹽酸吡格列酮。結果未發現有藥物引起的肝毒性和ALT升高。
在美國進行的安慰劑對照臨床試驗中，1526名鹽酸格列酮治療病人中共有4名（0.26%），793名安慰劑治療病人中共有2名（0.25%）出現過ALT超過正常上限3倍的情況。鹽酸吡格列酮治療病人ALT的升高是可逆的，且不一定與鹽酸吡格列酮治療有關。
盡管無臨床數據顯示鹽酸吡格列酮存在肝毒性或可使ALT升高，但吡格列酮與曲格列酮在結構上相似，而后者有體質特異性的肝毒性，并曾有罕見病例出現肝衰竭、肝移植和死亡。將來鹽酸吡格列酮投入廣泛臨床使用后，會有規模更大、持續時間更長的臨床對照試驗，會有上市后的臨床數據，這樣，鹽酸吡格列酮對肝臟是否安全將更明確。在此之前，因此我們建議接受鹽酸吡格列酮治療的患者進行定期的肝酶測定。在開始鹽酸吡格列酮治療前，所有病人均應測定血清ALT（丙氨酸轉氨酶）水平，在治療的第一年，每兩個月測定一次，之后此項檢查也應定期進行。當有癥狀提示病人肝功能異常，如：惡心、嘔吐、腹痛、疲勞、食欲不振、尿色加深等時，也應進行肝功能測定，是否繼續鹽酸吡格列酮治療，應在實驗室測定基礎上進行臨床判斷。如出現黃疸，應停藥。
如病人有活動性肝病的證據或ALT超過正常上限2.5倍，不應服用本品治療。在基線測定或鹽酸吡格列酮治療期間，肝酶輕度升高（ALT水平在1到2.5倍正常上限之間）的病人，應加以評估，判斷肝酶升高的進程。對肝酶輕度升高的病人，鹽酸吡格列酮治療的開始和繼續都應謹慎，應進行適當的臨床隨訪，包括更頻繁的肝酶監測。如血清轉氨酶水平再升高（ALT超過2.5倍正常上限），肝功能檢查應更頻繁，直到肝酶水平恢復正常或回到治療前水平。如ALT超過3倍正常上限，應盡快重復檢驗。如ALT水平仍超過3倍正常上限或病人出現黃疸，鹽酸吡格列酮治療應中止。
對于使用曲格列酮時出現過肝臟問題、肝功能異常或黃疸的病人，目前尚無數據說明使用吡格列酮是否安全。服用曲格列酮時出現黃疸的病人不應使用鹽酸吡格列酮。使用曲格列酮時肝酶正常的病人，當換用鹽酸吡格列酮時，我們建議在開始鹽酸吡格列酮治療前，至少有一周的清洗期。
實驗室檢查為監測血糖對鹽酸吡格列酮的反應，應定期測定FBG和HbA1C。所有病人在開始治療前及治療中均應定期進行肝酶監測。
病人宣教對病人進行如下宣教是很重要的。病人應堅持飲食控制，定期測定血糖和糖化血紅蛋白水平。在應激，如發熱、外傷、感染、手術等期間，治療可能需要調整，應提醒病人及時咨詢。
應告知病人，治療開始前要抽血檢查肝功能，同樣的檢查在治療在第一年每兩個月進行一次，以后也要定期進行。應告知病人，有無法解釋的惡心、嘔吐、腹痛、疲勞、食欲不振、尿色加深等情況時，應及時就醫。
應告知病人，鹽酸吡格列酮每日服藥一次，服藥與進餐無關。如漏服，次日不應加倍服藥。
當與胰島素或其它口服降糖藥聯合應用時，會有發生低血糖的風險，以及其癥狀、治療和易導致低血糖發生的情況均應向病人及親屬說明。
對于絕經期前無排卵的胰島素抵抗病人，鹽酸吡格列酮治療可能使排卵重新開始，有可能需考慮采取避孕措施。
【孕婦及哺乳期婦女用藥】妊娠類型C。在器官發生過程中，大鼠口服80mg/千克，兔口服160mg/千克（按體表面積折算，分別約為人最大推薦口服劑量的17倍和40倍），未見吡格列酮存在致畸性。大鼠口服達40mg/千克/日和以上（按體表面積折算，約相當于10倍人最大推薦口服劑量）時，可觀察到過期產和胚胎毒性（表現為著床后流產增加，發育延遲和出生體重下降）。在大鼠的后代中，未見功能性或行為毒性。兔口服劑量達160mg/千克(按體表面積折算，約相當于人最大推薦口服劑量的40倍)時，可觀察到胚胎毒性。大鼠在妊娠晚期和哺乳期口服10mg/千克和以上劑量（按體表面積折算，約為人最大推薦口服劑量的2倍）時，其后代體重下降，出現出生后發育遲緩。
在女性方面，尚無足夠且控制良好的研究。只有當對胎兒潛在的好處超過潛在風險時，才應在孕期使用鹽酸吡格列酮。
因為現有數據強烈提示孕期血糖異常與先天異常和新生兒患病率、死亡率升高相關，大部分專家建議，懷孕期間使用胰島素盡量將血糖控制到正常水平。
哺乳期母親在泌乳大鼠中，吡格列酮可分泌到乳汁中。尚不清楚人可否將鹽酸吡格列酮分泌入乳汁。因為許多藥物可分泌入乳汁，母乳喂養的婦女不應使用鹽酸吡格列酮。
【兒童用藥】兒童使用鹽酸吡格列酮是否安全、有效尚無定論。故鹽酸吡格列酮不宜用于兒童患者。
【老年用藥】在安慰劑對照的鹽酸吡格列酮臨床試驗中，約有500名病人年齡在65歲或以上。鹽酸吡格列酮的有效性和安全性在這些病人和年輕病人之間無顯著差別。
【藥物相互作用】口服避孕藥：同時應用另一噻唑烷二酮類藥物和含乙炔雌二醇、炔諾酮的口服避孕藥時，二者的血漿濃度都會降低約30%，這可能會使避孕作用消失。同時應用鹽酸吡格列酮和口服避孕藥的藥代動力學評價尚未進行。所以，對于同時使用鹽酸吡格列酮和口服避孕藥的病人，避孕應更謹慎。
格列吡嗪：對于健康受試者，同時應用鹽酸吡格列酮[45mg（相當于1?片）1次/日]和格列吡嗪（5.0mg 1次/日）共7日，未改變格列吡嗪的穩態藥代動力學指標。
地高辛：對于健康受試者，同時應用鹽酸吡格列酮[45mg（相當于1?片）1次/日]和地高辛（0.25mg 1次/日）共7日，未改變地高辛的穩態藥代動力學指標。
華法令：對于健康受試者，同時應用鹽酸吡格列酮[45mg（相當于1?片）1次/日]和華法令，未改變華法令的穩態藥代動力學指標。而且，接受長期華法令治療的病人，服用鹽酸吡格列酮不會對凝血酶原時間產生有臨床意義的影響。
二甲雙胍：對于健康受試者，服用7日鹽酸吡格列酮[45mg（相當于1?片）1次/日]后，再同時給予二甲雙胍（1000mg）和鹽酸吡格列酮[45mg（相當于1?片）]，未改變二甲雙胍的單劑藥代動力學指標。吡格列酮的代謝需細胞色素P450的CYP3A4同功酶。需此酶代謝的藥物還有：紅霉素、阿司咪唑、鈣通道阻滯劑、西沙必利、腎上腺皮質激素、環孢素、HMG-CoA還原酶抑制劑、他克莫司、三甲曲沙等，抑制此酶的藥物有：酮康唑、伊曲康唑等。鹽酸吡格列酮與上述藥物的相互作用尚未進行特定的、正式的藥代動力學試驗。在體外，酮康唑顯著抑制吡格列酮的代謝。由于尚需收集更多數據，同時服用酮康唑和鹽酸吡列酮的病人應更頻繁的評估血糖控制。
【藥物過量】在對照的臨床試驗中，出現了一例病人服用鹽酸吡格列酮過量。一男性患者以120mg/日（相當于4片/日）的劑量服用了4天，之后的7天里，用藥劑量達180mg/日（相當于6片/日）。他說，這期間未出現任何臨床癥狀。
當出現服藥過量時，應根據患者臨床癥狀、體征進行適當的支持治療。
【藥理毒理】[藥理作用]本品屬噻唑烷二酮類口服抗糖尿病藥，為高選擇性過氧化物酶增殖體激活受體γ（PPARγ）的激動劑，通過提高外周和肝臟的胰島素敏感性而控制血糖水平。其主要作用機理為激活脂肪、骨骼肌和肝臟等胰島素所作用組織的PPARγ核受體，從而調節胰島素應答基因的轉錄，控制血糖的生成、轉運和利用。
[毒理研究]
重復給藥毒性：
小鼠（100mg/kg）、大鼠（≥4mg/kg）和犬（3mg/kg）經口重復給予本品（按體表面積折算，分別相當于臨床推薦最大劑量的11、1和2倍），均發現心臟增大。在大鼠經口給藥1年的試驗中，160mg/kg/日（按體表面積折算，相當于臨床推薦最大劑量的35倍）組動物發生明顯的心臟功能衰竭，從而導致與給藥相關的動物提前死亡。猴口服本品劑量≥8.9mg/kg（按體表面積折算，相當于臨床推薦最劑量的4倍）13周，也發現心臟增大，但給藥52周，劑量達32mg/kg（按體表面積折算，相當于臨床推薦最大劑量的13倍）卻未見心臟增大。
遺傳毒性：
Ames試驗、哺乳動物細胞正向基因突變試驗（CHO/HPRT和AS52/XPRT）、CHL細胞體外細胞遺傳學試驗、非程序性DNA合成試驗和體內微核試驗結果均為陰性。
生殖毒性：
在交配前及整個妊娠期，每日經口給予本品劑量達40mg/kg/（按體表面積折算，相當于臨床推薦最大劑量的9倍），對雌、雄大鼠的生育力未見不良影響。在器官形成期經口給藥，大鼠劑量達80mg/kg/日、家兔達160mg/kg/日（按體表面積折算，分別相當于臨床推薦最大劑量的17和40倍），均未見致畸性。大鼠經口給藥劑量≥40mg/kg/日，可見分娩延遲和胚胎毒性，表現為著床后丟失率增加、發育延遲和低出生體重。對仔鼠的功能和行為未見毒性反應。家兔經口給藥劑量為160mg/kg時，可見胚胎毒性。大鼠妊娠后期和授乳期經口給藥劑量≥10mg/kg(按體表面積折算，相當于臨床推薦最大劑量的2倍)，仔鼠出生后發育延遲（體重下降）。
致癌性：
用雌、雄大鼠進行了一項為期2年的致癌性試驗，經口給藥劑量達63mg/kg/日（按體表面積折算，相當于臨床推薦最大劑量的14倍），結果顯示，除膀胱外，其他器官未出現給藥所致的腫瘤。給藥劑量≥4mg/kg/日（按體表面積折算，幾乎與臨床推薦最大劑量相等）時，在雄性大鼠體內發現良性和/或惡性過渡性細胞腫瘤。這些結果與人之間的相關性尚不清楚。用雌、雄小鼠進行了為期2年致癌試驗，經口給藥劑量達100mg/kg/日（按體表面積折算，相當于臨床推薦最大劑量的11倍），結果任何器官均未出現因給藥所致的腫瘤，在對臨床試驗中接受本品一年的1800多名患者進行的尿細胞學前瞻性評價中，未發現膀胱腫瘤。
【藥代動力學】國外文獻報道
1次/日口服給藥24小時后，總吡格列酮（吡格列酮和其活性代謝產物）血清濃度仍比較高。7天內，吡格列酮和總吡格列酮達到穩態血清濃度。穩態時，吡格列酮的兩個有藥理活性的代謝產物，代謝產物Ⅲ（M-Ⅲ）和Ⅳ（M-Ⅳ），血清濃度達到或超過吡格列酮的水平。在健康志愿者和2型糖尿病人中，吡格列酮占總吡格列酮峰濃度的30%~50%，占血清濃度-時間曲線下面積（AUC）的20%~25%。
分別給藥15mg/日（相當于?片/日）及30mg/日（相當于1片/日），吡格列酮和總吡格列酮的血清峰濃度（Cmax）、AUC和血清谷濃度（Cmin）均成比例增加。而以60mg/日（相當于2片/日）給藥時，吡格列酮和總吡格列酮的增長略低于此比例。
吸收：
口服給藥后，空腹情況下，30分鐘后可在血清中測到吡格列酮，2小時后達到峰濃度。食物會將峰濃度時間推遲到3~4小時，但不改變吸收率。
分布：
單劑量給藥后吡格列酮的平均表觀分布容積（Vd/F）是0.63±0.41（平均值±標準差）升/千克體重。在人血清中，吡格列酮蛋白結合率很高（>99%），主要結合于血清白蛋白，也與其他血清蛋白結合，但親和力低。代謝物M-Ⅲ和M-Ⅳ與血清白蛋白的結合率也很高（>98%）。
代謝：
吡格列酮通過羥基化和氧化作用代謝，代謝產物也部分轉化為葡萄糖醛酸或硫酸結合物。在2型糖尿病動物模型中，代謝產物M-Ⅱ、M-Ⅳ（吡格列酮的羥基化衍生物）和M-Ⅲ（吡格列酮的酮代謝產物）均有藥理活性。在多次給藥后，人血清中主要的藥物形式除吡格列酮外，還有M-Ⅲ和M-Ⅳ。穩態時，在健康志愿者和2型糖尿病人中，吡格列酮均占血清總峰濃度的30%~50%和總AUC的20%~25%。當與表達人的P450或人肝微粒體一起孵育時，吡格列酮主要形成M-Ⅳ，也生成少量的M-Ⅱ。在吡格列酮肝代謝中，細胞色素P450的主要同功酶為CYP2C8和 CYP3A4,其他很多同功酶，包括主要分布在肝外的CYP1A1也參與代謝。在體外等摩爾濃度時，酮康唑可抑制達85%的吡格列酮經肝代謝。與人P450肝微粒體孵育時，吡格列酮并不抑制P450活性。尚未進行人體內的研究確定吡格列酮是否可誘導CYP3A4生成。
排泄和清除：
空腹給藥后，約相當于15%到30%劑量的吡格列酮在尿中出現。排泄藥物主要是代謝產物及其結合物，而腎對吡格列酮的清除可忽略。據研究，大部分口服藥以原形或代謝產物形式排泄入膽汁，并從糞便清除。
吡格列酮和總吡格列酮的平均血清半衰期分別為3～7小時和16～24小時。計算出的吡格列酮表觀清除率（CL/F）為5～7升/小時。
特殊人群
腎功能不全：
在中度（肌酐清除率30-60毫升/分鐘）至重度（肌酐清除率<30毫升/分鐘）腎功能不全的病人中，吡格列酮、M-Ⅲ和M-Ⅳ和血清清除半衰期與在正常人中的相同。腎功能不全患者用藥無須調整。
肝功能不全：
與正常對照相比，肝功能不全（Child-Pugh分級B或C）患者吡格列酮和總吡格列酮平均峰濃度降低約45%，而平均AUC值不變。
如患者有活動性肝疾病的臨床證據或血清轉氨酶（ALT）水平超過正常高限的2.5倍時，不應用鹽酸吡格列酮治療。
老年人：
與年輕人比，健康老年人吡格列酮和總吡格列酮的血清峰濃度無明顯變化，AUC值略高，最終半衰期略長。這些變化沒有什么重要的臨床意義。
兒童：
尚無兒童的藥代動力學數據。
性別：女性中，平均Cmax和AUC值增加20%到60%。無論單獨用藥，還是與磺脲類、二甲雙胍或胰島素合用，在男性和女性中，鹽酸吡格列酮均可改善血糖控制。在對照臨床試驗中，糖化血紅蛋白，即血紅蛋白A1c(HbA1c)基線濃度的降低，女性比男性大一些（HbA1c均值的差別平均為0.5%）。為達到良好血糖控制，治療應個體化，但無須僅就性別差別而進行劑量調整。
種族：
尚未獲得不同種族的藥代動力學數據。
【貯藏】遮光，密封，25℃以下保存。
【包裝】鋁塑包裝，7片/盒，14片/盒。
【有效期】暫定18個月

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