鹽酸替羅非班氯化鈉注射液

鹽酸替羅非班氯化鈉注射液使用說明書

【藥品名稱】
通用名稱：鹽酸替羅非班氯化鈉注射液
商品名稱：欣維寧
英文名稱：Tirofiban Hydrochloride and Sodium Chloride Injection
【成份】本品的主要成份為鹽酸替羅非班，輔料為氯化鈉。
【性狀】本品為無色澄明液體。
【適應癥】
本品與肝素聯用，適用于不穩定型心絞痛或非Q波心肌梗塞病人，預防心臟缺血事件，同時也適用于冠脈缺血綜合征病人進行冠脈血管成形術或冠脈內斑塊切除術，以預防與經治冠脈突然閉塞有關的心臟缺血并發癥。
【規格】100ml:鹽酸替羅非班5mg與氯化鈉0.9g 。
【用法用量】本品僅供靜脈使用，需有無菌設備。本品可與肝素聯用，從同一液路輸入。建議用有刻度的輸液器輸入本品。必須注意避免長時間負荷輸入。還應注意根據病人體重計算靜脈推注劑量和滴注速率。臨床研究中的病人除有禁忌癥外，均服用了阿司匹林。
1.不穩定型心絞痛或非Q波心肌梗塞。鹽酸替羅非班注射液與肝素聯用由靜脈輸注，起始30分鐘滴注速率為0.4ug/kg/min，起始輸注量完成后，繼續以0.1ug/kg/min的速率維持滴注。在驗證療效的研究中，本品與肝素聯用滴注一般至少持續48小時，并可達108小時。病人平時接受本品71.3小時。在血管造影術期間可持續滴注，并在血管成形術/動脈內斑塊切除術后持續滴注12-24小時。當病人激活凝血時間小于180秒或停用肝素后2-6小時應撤去動脈鞘管。
2.血管成形術/動脈內斑塊切除術：對于血管成形術/動脈內斑塊切除術病人開始接受本品時，本品應與肝素聯用由靜脈輸注，起始推注量為10ug/kg，在3分鐘內推注完畢，而后以0.15ug/kg/min的速率維持滴注。本品維持量滴注應持續36小時。以后，停用肝素。如果病人激活凝血時間小于180秒應撤掉動脈鞘管。
3.嚴重腎功能不全病人：如上面調整劑量表所特別指出的，對于嚴重腎功能不全的病人(肝素清除率小于30ml/min)，本品的劑量應減少.0%見注意事項，嚴重腎功能不全，藥代動力學，病人的特點，腎功能不全)。
4.其他病人：對于老年病人(參見老年患者用藥)或女性病人不推薦調整劑量。
5.使用說明。在使用之前應肉眼檢查顆粒及變色。根據上表按體重調整適當的給藥速度。任何剩余溶液都須丟棄。本品可以與下列注射藥物在同一條靜脈輸液管路中使用，如硫酸阿托品﹑多巴酚丁胺﹑多巴胺﹑鹽酸腎上腺素﹑呋塞米﹑利多卡因﹑鹽酸咪達唑侖﹑硫酸嗎啡﹑硝酸甘油﹑氯化鉀﹑鹽酸普萘洛爾及法莫替丁。但是本品不能與地西泮(安定)在同一條靜脈輸液管路中使用。
【不良反應】1.根據文獻資料，本品與肝素和阿司匹林聯合治療時，與藥物有關的最常見不良事件是出血(研究者的報告通常是滲出或輕度出血)。
(1)除有禁忌癥外，病人均接受阿司匹林治療。+血紅蛋白下降大于50g/L，伴或不伴有一個確定部位的出血﹑顱內出血或心包填塞。
(2)血紅蛋白下降30g/L，伴有已知部位的出血﹑自發性肉眼血尿﹑嘔血或咯血。
(3)在PRISM-PLUS研究中鹽酸替羅非班與肝素聯合治療組或對照組(接受肝素治療)均未報告有顱內出血。在RESTORE研究中顱內出血的發生率在鹽酸替羅非班與肝素聯合治療組為0.1%，而對照組(接受肝素治療)為0.3%。在PRISM-PLUS研究中，腹膜后出血的發生率在鹽酸替羅非班與肝素聯合治療組和對照組分別為0.0%和0.1%。在RESTORE研究中，腹膜后出血的發生率在鹽酸替羅非班與肝素聯合治療組和對照組分別為0.6%和0.3%。
(4)接受鹽酸替羅非班和肝素聯合治療或肝素單獨治療的女性和老年患者分別較男性和年輕患者有較高的出血并發癥。不考慮年齡和性別因素，接受鹽酸替羅非班與肝素聯合治療的患者與肝素單獨治療的患者相比，其出血的危險性增加相似。對這些人群不需調整劑量(參見用法用量，其他病人)。
(5)接受鹽酸替羅非班和肝素聯合治療的患者較對照組更易出現血小板計數下降。這種下降在中斷鹽酸替羅非班治療后可逆轉。血小板下降到小于90，000mm3的患者百分比為1.5%。血小板下降到小于50，000mm3患者百分比為0.3%。血小板下降見于無血小板減少癥病史并再次使用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑的病人。
(6)在鹽酸替羅非班和肝素聯合治療組最常見的(發生率大于1%)與藥物相關的非出血性不良反應有惡心(1.7%)﹑發熱(1.5%)和頭痛(1.1%);在對照組中它們的發生率分別為1.4%﹑1.1%和1.2%。
(7)在臨床研究中，不良事件的發生率在不同的種族﹑有無高血壓﹑糖尿病或高膽固醇血癥的患者中通常是相似的。
(8)非出血性不良事件的總發生率在女性患者(與男性患者相比)和老年患者(與年輕患者相比)中較高。但是，這些患者的非出血性不良事件的發生率在鹽酸替羅非班與肝素聯合治療組和肝素單獨治療組是相似的(參見上述的出血性事件)。
2.以下不良反應在上市后也有報道:
出血:顱內出血﹑腹膜后出血﹑心包積血﹑肺(肺泡)出血和脊柱硬膜外血腫。致使性出血罕見。全身:急性及/或嚴重血小板計數減少可伴有寒戰﹑輕度發熱或出血并發癥。超敏感性:嚴重變應性反應包括過敏性反應。在替羅非班輸注第一天，初次治療時以及再次使用時均有過敏性病例發生的報導。有些病例伴有嚴重的血小板減少癥(血小板計數＜10000/mm3 )。
3.實驗室化驗結果：接受鹽酸替羅非班與肝素聯合治療的患者最常見的實驗室不良事件與出血相關。發現有血紅蛋白、血球壓積和血小板計數下降。也可見尿和大便隱血增加。
【禁忌】鹽酸替羅非班禁用于對其任何成分過敏的患者。由于抑制血小板聚集可增加出血的危險，所以鹽酸替羅非班禁用于有活動性內出血、顱內出血史、顱內腫瘤、動靜脈畸形及動脈瘤的患者;也禁用于那些以前使用鹽酸替羅非班出現血小板減少的患者。
【注意事項】鹽酸替羅非班應慎用于下列病人:
1.近期(1年內)出血，包括胃腸道出血或有臨床意義的泌尿生殖道出血。
2.已知的凝血障礙﹑血小板異常或血小板減少病史。
3.血小板計數小于150，000/mm3。5.1年內的腦血管病史。6.1個月內的大的外科手術或嚴重軀體創傷史。
4.近期硬膜外的手術。
5.病史﹑癥狀或檢查結果為壁間動脈瘤。
6.嚴重的未控制的高血壓(收縮壓大于180mmHg和/或舒張壓大于110mmHg)。
7.急性心包炎。
8.出血性視網膜病。
9.慢性血液透析。
10.出血的預防。因為鹽酸替羅非班抑制血小板聚集，所以與其它影響止血的藥物合用時應當謹慎。鹽酸替羅非班與溶栓藥物聯用的安全性尚未確定。鹽酸替羅非班治療期間，應監測病人有無潛在的出血。當出血需要治療時，應考慮停止使用鹽酸替羅非班。也要考慮是否需要輸血。
11.曾有報道發生致命性出血(見不良反應)。股動脈穿刺部位:鹽酸替羅非班可輕度增加出血的發生率，特別是在股動脈鞘管穿刺部位。當要進行血管穿刺時要注意確保只穿刺股動脈的前壁，避免用Seldinger(穿透)技術使鞘管進入。鞘管拔出后要注意正確止血并密切觀察。實驗室監測:在鹽酸替羅非班治療前﹑推注或負荷輸注后6小時內以及治療期間至少每天要監測血小板計數﹑血紅蛋白和血球壓積(如果證實有顯著下降需更頻繁)。在原先接受過血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑的病人應當考慮盡早監測血小板計數。如果病人的血小板計數下降到小于90，000/mm3，則需要再進行血小板計數以排除假性血小板減少。如果已證實有血小板減少，則須停用鹽酸替羅非班和肝素，并進行適當監測和治療。此外，在治療前應測定活化部分凝血酶原時間(APTT)，并且應當反復測定APTT仔細監測肝素的抗凝效應并據此調整劑量(見用法用量)。有可能發生潛在致命性出血，特別是肝素與影響止血的其它產品如血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑聯用時尤其可能。
12.嚴重腎功能不全。在臨床研究中，已證明有嚴重腎功能不全(肌酐清除率小于30ml/min)的患者其替羅非班血漿清除率下降。對于這樣的病人應減少本品的劑量(參見用法用量)。
【孕婦及哺乳期婦女用藥】1. 對妊娠婦女尚沒有進行適當且對照良好的研究。在妊娠期間鹽酸替羅非班只可用于以證明對胎兒潛在的益處大于潛在的危險時。
2. 尚不知鹽酸替羅非班是否從人的乳汁排泌。因許多藥物可以排泌到人乳汁中，而且可能對哺乳的嬰兒產生不良反應，所以要根據此藥對母親的重要性來決定是中斷哺乳還是中斷藥物治療。
【兒童用藥】兒童用藥的安全性和有效性尚未確定。
【老年用藥】在臨床研究中，鹽酸替羅非班對老年病人（≥65歲）的有效性與對年輕病人（＜65歲）的相似。老年病人接受本品和肝素聯合治療或者肝素單獨治療比年輕病人有較高的出血發生率。不考慮年齡因素，接受鹽酸替羅非班與肝素聯用治療的患者與單獨應用肝素的患者相比其出血解除性的增加相似。非出血性不良事件的總發生率在老年患者要高一些（與年輕患者相比）；但在老年患者中，鹽酸替羅非班與肝素聯合治療和肝素單獨治療相比，非出血性不良事件的發生率相似。不需要調整劑量（參見用法用量，其他病人）。
【藥物相互作用】1.對于鹽酸替羅非班與阿司匹林和肝素的相互作用已進行了研究。
2.鹽酸替羅非班與肝素和阿司匹林聯用時，比單獨使用肝素和阿司匹林出血的發生率增加(參見不良反應)。當鹽酸替羅非班與其它影響止血的藥物(如華法令)合用時應謹慎(參見注意事項，出血的預防)。
3.在臨床研究中鹽酸替羅非班與β-阻滯劑、鈣拮抗劑、非甾體抗炎藥(NSAIDS)及硝酸酯類聯用，未見有臨床意義上的不良相互作用。
4.在PRISM研究(血小板受體抑制對缺血綜合征的治療)一個亞組的病人(n=762)中，接受下列藥物之一的患者的替羅非班血漿清除率與未接受這些藥物的患者的血漿清除率相似。這些藥物對替羅非班的血漿清除率沒有具臨床意義的相互作用。這些藥物是: 醋丁洛爾、醋氨酚、阿普唑侖、氨氯地平、阿司匹林、阿替洛爾、溴西泮、卡托普利、地西泮、地高辛、地爾硫卓、多庫酯鈉、依那普利、呋塞米、優降糖、肝素、胰島素、異山梨酯、左旋甲狀腺素、勞拉西泮、洛伐他汀、甲氧氯普胺、美托洛爾、嗎啡、硝苯地平、硝酸酯類、奧美拉唑、奧沙西泮、氯化鉀、普萘洛爾、雷尼替丁、辛伐他汀、硫糖鋁和替馬西泮。
【藥物過量】1.臨床試驗中，曾由于疏忽導致替羅非班過量，分別發生在推注和負荷滴注時，為推薦劑量的5倍和2倍，及0.15μg/kg/min的維持滴注速率的9.8倍。
2.過量用藥最常見的表現是出血，主要是輕度的粘膜皮膚出血和心導管部位的輕度出血 (參見注意事項，出血的預防) 。
3.過量使用替羅非班時，應根據病人的臨床情況適當中斷治療或調整滴注劑量。鹽酸替羅非班可通過血液透析清除。
【藥理毒理】1.藥理作用: 血小板激活、粘附和聚集是粥樣斑塊破裂表面動脈血栓形成的關鍵性起始步驟，血栓形成是急性冠脈缺血綜合癥即不穩定型心絞痛及心肌梗塞以及冠脈血管成形術后心臟缺血性并發癥的主要病理生理學問題。鹽酸替羅非班是一種非肽類的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的可逆性拮抗劑，該受體是與血小板聚集過程有關的主要血小板表面受體。鹽酸替羅非班阻止纖維蛋白原與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa結合，因而阻斷血小板的交聯及血小板的聚集。體外試驗顯示，鹽酸替羅非班可抑制二磷酸腺苷 (ADP) 誘導的血小板聚集及延長健康人與冠心病病人的出血時間 (BT) ，這表明鹽酸替羅非班可強效抑制血小板功能。抑制的時間與藥物的血漿濃度相平行。停用鹽酸替羅非班注射液后，血小板功能迅速恢復到基線水平。鹽酸替羅非班注射液以0.15μg/kg/min的速度輸注4小時，與阿司匹林合用可近乎最大程度地抑制血小板聚集，對延長出血時間有輕度的相加作用。在不穩定型心絞痛病人，鹽酸替羅非班靜脈兩步輸注方案 (在肝素及阿司匹林應用條件下負荷輸入0.4μg/kg/min30分鐘，而后0.1μg/kg/min至48小時) ，于輸注期間可以抑制體外ADP誘導的血小板聚集約90%及延長出血時間2.9倍。在30分鐘負荷輸注時可迅速抑制并在輸注期間保持這種抑制程度。在冠脈血管成形術病人中應用鹽酸替羅非班，兩步靜脈輸注方案 (負荷量10μg/kg靜脈推注，在5分鐘內推注完畢，而后以0.15μg/kg/min維持輸注16-24小時) ，與肝素及阿司匹林聯用，幾乎對所有病人都可達到抑制體外ADP誘導的血小板聚集大于90%。5分鐘推注并維持輸注可快速達到近乎最大程度的抑制。停止輸注替羅非班后，血小板功能迅速恢復到基線水平。
2.毒理研究: 鹽酸替羅非班對小鼠或大鼠單次靜脈用的半數致死量 (LD50) 大約是＞5mg/kg。5mg/kg的最大劑量 (為推薦每日人體用劑量的22倍) 受化合物溶解度和最大可接受劑量容積的限制。鹽酸替羅非班對小鼠的單次口服用LD50大約是＞500mg/kg。在靜脈或口服給藥的研究中，未見到死亡、異常體征或與藥物相關的體重改變。在大鼠及狗中經一系列連續靜脈輸注5周的毒性研究評估了鹽酸替羅非班的潛在毒性。使用治療劑量達108小時都無需停藥。鹽酸替羅非班的潛在致癌危險性尚未作過評估。鹽酸替羅非班在微生物及V-79哺乳類細胞的致突變實驗為陰性。此外，在實驗室堿性洗出液及染色體畸變實驗中未見直接遺傳毒性。在這些檢驗中替羅非班的濃度高達30mmol/L，相當于人推薦治療劑量平均血漿濃度的20000倍以上。文獻資料顯示，鹽酸替羅非班注射液經靜脈用量達5mg/kg (推薦用于人每日最大劑量的22倍) 在雄性小鼠骨髓細胞中未誘發染色體畸變。在雄性及雌性大鼠用鹽酸替羅非班靜脈劑量至5mg/kg/日的一項研究中，未見對生育及生殖能力有何影響。這些劑量大約是推薦用于人體每日最高劑量的22倍以上。大鼠及兔的發育毒性研究也未見對母體或幼胎有毒性證據。再有，通過宮內接觸及哺乳對大鼠性成熟的一項潛在發育毒性研究表明關于死亡、生長、發育及F1代性成熟未見與藥物相關的影響。在有關發育毒性研究中，靜脈輸注鹽酸替羅非班最高劑量達5mg/kg/日 (推薦用于人每日最大劑量的22倍) 。
【藥代動力學】1.在0.01-25μg/ml的濃度范圍內，替羅非班與血漿蛋白結合率不高，其結合率與藥物濃度無關。人體血漿中不結合部分為35%。替羅非班的穩態分布容積范圍為22-42升。替羅非班可以通過大鼠及兔的胎盤。
2.分析以及14C標記替羅非班在尿液及糞便中的代謝產物情況，表明其放射性主要來自未改變的替羅非班，循環血漿放射性主要來自未改變的替羅非班 (用藥后達10小時) 。這些資料提示替羅非班的代謝有限。
3.在健康的人中以14C標記替羅非班單次靜脈給藥后，在尿液、糞便中探測到的放射性分布分別占給藥量的66%、23%，探測到的總放射性約為91%。替羅非班主要從尿路及膽道排出。
4.在健康人中替羅非班血漿清除率范圍從213至314ml/min。腎臟清除率占血漿清除率的39%-69%，半衰期范圍從1.4至1.8小時。
5.在冠心病病人中替羅非班血漿清除率范圍從152至267ml/min。腎臟清除率占血漿清除率的39%，半衰期范圍從1.9至2.2小時。在大鼠中，替羅非班可泌入乳汁。
6.病人的特點：
性別：冠心病病人中替羅非班的血漿清除率男女相似。
老年人：與較年輕病人 (年齡≤65歲) 相比，年齡＞65歲的老年冠心病病人替羅非班血漿清除率約降低19-26%。
種族：不同種族病人未見血漿清除率有差異。
肝功能不全：在輕中度肝功能不全病人中，替羅非班的血漿清除率與健康人沒有明顯差異。
腎功能不全：在血漿肌酐清除率＜30ml/min的病人包括需要血液透析的病人中，替羅非班的血漿清除率降低到有臨床意義的程度 (＞50%) (參見用法用量，嚴重腎功能不全病人) 。替羅非班可以通過血液透析清除。
【貯藏】室溫，密封保存。
【包裝】輸液瓶，100ml/瓶
【有效期】暫定18個月

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鹽酸替羅非班氯化鈉注射液批準文號及生產廠家

鹽酸替羅非班氯化鈉注射液國藥準字H20183517100ml:鹽酸替羅非班(按C22H36N2O5S計)5mg與氯化鈉0.9g四川美大康佳樂藥業有限公司代理

鹽酸替羅非班氯化鈉注射液國藥準字H20173032250ml:12.5mg(以替羅非班計)魯南貝特制藥有限公司

鹽酸替羅非班氯化鈉注射液國藥準字H20183440100ml:鹽酸替羅非班(以C22H36N2O5S計)5mg與氯化鈉0.9g石藥集團恩必普藥業有限公司

鹽酸替羅非班氯化鈉注射液國藥準字H20183516250ml:鹽酸替羅非班(按C22H36N2O5S計)12.5mg與氯化鈉2.25g四川美大康佳樂藥業有限公司

鹽酸替羅非班氯化鈉注射液國藥準字H20183522250ml:鹽酸替羅非班(按C22H36N2O5S計)12.5mg與氯化鈉2.25g石家莊四藥有限公司

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