近日，國家醫保局印發了《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》（下稱《辦法》）。《辦法》共5章32條，規定了飛行檢查的遵循原則、啟動條件、組織方式、檢查要求、檢查程序、問題處理等內容，為進一步規范飛行檢查工作提供了重要制度保障。該《辦法》自2023年5月1日起施行。

業內認為，飛行檢查作為基金監管重要抓手，新規將進一步強化醫保定點醫院、藥店的自律管理和基金紅線意識，激發醫院和藥店的內生動力，規范醫藥服務行為，凈化醫藥環境。

重拳打擊欺詐騙保

為加強醫保基金監督檢查，重拳打擊各類欺詐騙保行為，自2019年起，國家醫保局正式啟動醫療保障基金飛行檢查工作，廣泛開展針對定點醫藥機構等被檢對象的不予事先告知的檢查。

官方數據顯示，2019年以來，國家醫保局累計派出飛行檢查組184組次，飛行檢查定點醫藥機構384家，發現涉嫌違法違規使用相關資金43.5億元，依法對各類違法違規使用醫保基金行為進行了嚴厲打擊。各省參照國家飛行檢查模式廣泛組織省級飛行檢查。僅2022年，各省就飛行檢查定點醫療機構2756家，發現并追回違法違規使用醫保基金22.9億元。

國家醫保局在解讀《辦法》時稱，隨著《醫療保障基金使用監督管理條例》頒布實施，以及飛行檢查工作的全面推進，醫藥機構“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制，但基金監管總體形勢依然嚴峻，部分騙保行為由臺前轉入幕后，手段更隱蔽，造假更專業，作案手段不斷迭代翻新，查處難度逐漸加大。同時，歷年實踐也反映出現行飛行檢查制度在工作流程、權利義務、問題處理等方面還存在一些不足，不能充分滿足新形勢下的基金監管工作要求，制度保障力度有待加強。

有業內人士指出，“醫院存在的違規行為主要包括超適應癥用藥、超醫保支付限定、過度檢查、重復收費、超標準收費，以及違規使用未中選藥品和違規線下采購。而基層醫療機構的騙保行為更甚，包括虛假病歷、亂收費、過度治療等。” 在浙江大學國家制度研究院副院長金維剛看來，“當前，醫保領域欺詐騙保案件不斷涌現，并呈現復雜化、專業化、團伙化的特點，醫保反欺詐難度加大。

加強醫保基金監管，確保基金安全，是醫保改革發展的主要目標之一。”

優化醫保基金使用

2022年醫療保障事業發展統計快報顯示，2022年，全國醫保系統共檢查定點醫藥機構76.7萬家，處理違法違規機構39.8萬家，其中解除醫保服務協議3189家，行政處罰12029家，移交司法機關657家；2022年，國家醫保局組織飛行檢查24組次，檢查23個省份的定點醫療機構48家、醫保經辦機構23家，查出涉嫌違法違規資金9.8億元。

有專家提到，“醫保飛行檢查應聚焦于醫保費用監管，幫助醫院、藥店優化醫保管理，發揮醫保大數據作用，推廣醫保智能監控。”

熟悉藥店行業的資深人士翁斯春認為，“對于醫保定點藥店來說，飛檢的目的是希望藥店更加規范。近年來，違規刷取醫保卡的現象越來越少，尤其是規模連鎖藥店都比較自律。飛檢頻率可以加大，但是希望可以給予整改的機會，指導藥店提升完善。”

醫保飛檢正從項目付費監管逐步過渡到以DRG/DIP為主要付費方式的監管模式。金維剛表示，“DRG和DIP等醫保支付方式改革，有利于促進醫保治理機制和管理模式的變革，對于深化醫藥衛生體制改革、規范醫療行為、有效控制醫療費用支出、促進醫保基金收支平衡和可持續發展、充分發揮醫保的基礎性作用都具有重要意義。”

對于加強醫保基金監管，金維剛建議，“一是嚴厲打擊欺詐騙保行為。深入開展全覆蓋打擊欺詐騙保專項整治行動，持續提升基金監管專業化、信息化、法治化、規范化水平。二是健全醫保反欺詐長效機制。持續強化監管體系建設，有條件的地區可以探索專職監管力量建設。三是構建綜合監管體系。擴大智能監控系統應用范圍和應用場景，加強對定點醫藥機構行為的引導和審核，實現全流程監管。”

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