國家醫(yī)保局重拳出擊！涉及所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員

來源：藥源網(wǎng)　更新時間：2018/12/5

國家醫(yī)保局重拳出擊，嚴(yán)厲打擊騙保行為，涉及所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員以及參保人，一定要重視！

近日，國家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確保基金安全有關(guān)工作的通知》，要求各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，確保醫(yī)保基金安全。

通知明確以下三類群體，只要涉及騙保行為，無論是機(jī)構(gòu)還是個人，都將受到嚴(yán)厲的處罰：

第一，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生欺詐騙保等違約行為的，一律解除服務(wù)協(xié)議，被解除服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，3年內(nèi)不得申請醫(yī)保定點；

第二，對查實具有騙取醫(yī)保基金等違規(guī)行為的醫(yī)師，給予停止1-5年醫(yī)保結(jié)算資格的處理；

第三，對具有騙取醫(yī)保基金或倒賣藥品等違規(guī)行為的參保人，可給予暫停醫(yī)保直接結(jié)算等處理。

醫(yī)保局多套組合拳，打響全國騙保行為阻擊戰(zhàn)

我們梳理了從今年國家醫(yī)保局正式成立以來干的幾件大事，從國家官方層面來看，這場全國性質(zhì)的騙保行為阻擊戰(zhàn)已經(jīng)開始打響！

5月31日：國家醫(yī)保局正式掛牌成立，前財政部副部長胡靜林任局長。

8月20日：國務(wù)院下發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年下半年重點工作任務(wù)的通知》，中指出要著力解決“掛床”住院、騙保等問題。

9月17日：胡靜林出席由國家醫(yī)保局、衛(wèi)健委、公安部、藥監(jiān)局聯(lián)合召開全國打擊欺詐騙保專項行動視頻會議。

11月14日：《焦點訪談》曝光沈陽騙保事件，性質(zhì)惡劣、手段猖狂，國家高度重視！

11月15日：胡靜林第一時間趕赴沈陽，督導(dǎo)查處工作。

11月21日：國家醫(yī)保局召開“打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動”發(fā)布會。

12月1日：國家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確保基金安全有關(guān)工作的通知》，明確指出定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生欺詐騙保等違約行為的，一律解除服務(wù)協(xié)議。

這一系列舉措，都在告訴我們，未來還想通過騙保欺詐群眾救命錢的行為，將得到嚴(yán)厲查處！

推廣人臉識別技術(shù)，信息化手段維護(hù)醫(yī)保資金安全

新華社消息，國家醫(yī)保局21日發(fā)布打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動舉報投訴電話后，后臺陸續(xù)接到投訴。截至28日，國家醫(yī)保局共收到各地電話舉報1080例，微信公眾號留言舉報54例，信件舉報16例。其中，有效舉報228例。

在這些投訴信息中，工作人員統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)160例反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)參保人員就醫(yī)，涉及問題包括科室承包、非本人醫(yī)保卡就醫(yī)、醫(yī)媒拉客、虛報費用等；35例反映定點零售藥店串換藥品、刷醫(yī)保卡可換取其他生活用品等；17例反映基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在扣卡盜刷等行為。

騙保行為之多手段之復(fù)雜讓人咋舌，如何高效預(yù)防和打擊這種行為？有個地方率先做出嘗試。

據(jù)福建晚報報道，目前福建省福州市醫(yī)保局和市醫(yī)療保障基金管理中心已在定點零售藥店開通醫(yī)保掃碼結(jié)算，并全省率先創(chuàng)新應(yīng)用人臉識別技術(shù)（即“刷臉”購藥），進(jìn)行參保身份的在線實名實人驗證。

除此之外，該地醫(yī)保部門將持續(xù)推進(jìn)人臉識別核驗監(jiān)管平臺建設(shè)，加快把這種應(yīng)用場景拓展到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，利用人臉識別技術(shù)，精準(zhǔn)、便捷地實現(xiàn)對參保人員身份真實性的有效核查，最大限度遏制一系列騙保行為。

福州市這次充分運用“互聯(lián)網(wǎng)+”的現(xiàn)代信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為地方打擊騙保行為開了一個好頭，也讓我們看到各級各部門打擊騙保行為的決心，對騙保分子起到了很好的震懾作用。

敲響警鐘！以下14項屬于騙保行為

哪些行為屬于騙保？在這里，有必要和大家強(qiáng)調(diào)，下列14種行為都屬于騙保行為，千萬不能成為騙保分子的幫兇：

1.允許或誘導(dǎo)非參保個人以參保人名義住院的。

2.將應(yīng)當(dāng)由參保個人自付、自費的醫(yī)療費用申報醫(yī)療保險基金支付的。

3.掛床住院或?qū)⒖砷T診治療的參保個人收治住院的。

4.采用為參保個人重復(fù)掛號、重復(fù)或者無指征治療、分解住院等方式過渡醫(yī)療或者提供不必要的醫(yī)療服務(wù)的。

5.違反醫(yī)療保險用藥范圍或者用藥品種規(guī)定，以超量用藥、重復(fù)用藥、違規(guī)使用有特殊限制的藥品，或者以分解、更改處方等方式為參保個人配藥的。

6.將非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費用合并到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)費用與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算的。

7.協(xié)助參保個人套取醫(yī)療保險個人賬戶基金或者統(tǒng)籌基金的。

8.擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)、增加收費項目、分解收費、重復(fù)收費、擴(kuò)大范圍收費等違規(guī)收費行為的。

9.弄虛作假，以虛報、假傳數(shù)據(jù)等方式套取醫(yī)療保險基金或個人賬戶基金的。

10.為非定點藥品經(jīng)營單位銷售藥品，代刷社保卡的。

11.將醫(yī)療保險支付范圍外的藥品、診療項目、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施或生活用品、保健滋補(bǔ)品等費用串換為醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)費用，申請醫(yī)療保險結(jié)算，套取基金支付的。

12.偽造或者使用虛假病歷、處方、檢查化驗報告單、疾病診斷證明等醫(yī)療文書騙取醫(yī)療保險基金的。

13.使用虛假醫(yī)療費票據(jù)報銷的。

14.其他違反社會保險相關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金損失的行為。

無論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員，還是參保人員本身，一定要記住不要僭越紅線，良好的醫(yī)保環(huán)境需要醫(yī)患雙方共同維護(hù)！